一、概述

（一） 定義
 
       胸廓出口綜合徵是鎖骨下動、靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列症狀和體徵，包括頸肋綜合徵、前斜角肌綜合徵、肋鎖綜合徵和喙突胸小肌綜合徵等。
 
（二） 解剖簡介
 
       胸廓出口在醫學上定義為胸膛的上部，由第一條肋骨，鎖骨，前斜角肌，中斜角肌，後斜角肌，肩胛骨，胸小肌所包圍。
胸廓上口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，後方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、後兩個部分。鎖骨下靜脈位於前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動脈及臂叢神經則位於前斜角肌後方與中斜角肌之間。
臂叢血管神經經過肋鎖間隙到達腋窩三角底部，任何可使胸廓出口通道狹窄的原因均會導致神經血管壓迫而產生症狀。其中骨性卡壓包括頸肋、第7頸椎橫突過長、第一肋骨變異及鎖骨骨折後骨痂形成等。軟組織因素包括異常纖維束帶、斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌等先天性或後天性改變。此外，臂叢神經先天性變異、頸肩部的急性牽拉傷、長期的姿勢不良、頸肩部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是引起TOS不可忽視的因素。
 
（三） 病因學
 
       壓迫神經和／或因骨的原因有異常骨質，如頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產生鎖骨下血管及臂叢神經受壓迫症狀。此外上肢正常動作如上臂外展，肩部向後下垂，頸部伸展，面部轉向對側，以及深吸氣等，也可使肋鎖間隙縮小，神經和血管受壓迫的程度加重。
胸廓出口綜合徵的臨床表現可分為神經受壓和血管受壓兩類，神經受壓的症狀較為多見，也有神經和血管同時受壓。
神經受壓症狀有疼痛，感覺異常與麻木，常位於手指和手的尺神經分佈區，也可在上肢、肩胛帶和同側肩背部疼痛並向上肢放射。晚期有感覺消失，運動無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4-5指伸肌麻痹形成爪形手。
動脈受壓有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發涼和無力，受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、痠痛、遠端腫脹和紫紺。
 
二、臨床常用的物理檢查法
 
（一） Adson試驗
 
       患者坐位，醫者持患肢，觸診橈動脈，將患肢被動外展（約30°）、外旋、背伸，囑患者頭轉向患側，深吸氣後屏住呼吸；再次觸診橈動脈，如橈動脈搏動減弱或消失，並伴有症狀出現，則為試驗陽性。多表示為前斜角肌痙攣。
 
（二） Wright試驗 （又稱超外展試驗）
 
       患者坐位，將患肢被動外展至180°，前臂外旋；囑患者深吸氣後屏住呼吸，醫者觸診其橈動脈，並觀察其變化，如橈動脈搏動減弱或消失，並伴有症狀出現，則為試驗陽性。多表示為喙突和胸小肌的胸廓出口綜合徵。
 
（三） 軍用支架（肋鎖骨）試驗（又稱“挺胸實驗”）
 
       患者站或坐位，醫者站其身後，雙手觸診其雙側橈動脈，使患者雙肩稍外展（約30°），盡量後伸和外旋，同時頸部過伸（誇大的軍人立正姿勢）。如果橈動脈搏動減弱或消失，且伴有症狀出現，則為試驗陽性。多表示為第一肋骨和鎖骨的胸廓出口綜合徵。
 
（四） Allen試驗
 
       患者坐位，肩關節外展90°，屈肘90°，並外旋肩關節，將頭轉離受試側，深吸氣後屏住呼吸；醫者觸診其橈動脈，如果橈動脈搏動減弱或消失，且伴有症狀出現，則為試驗陽性。多表示為喙突-胸小肌的胸廓出口綜合徵。
 
（五） Roos徵
 
       將病人的雙側上肢外展90°並外旋，囑病人作雙手連續快速的伸、屈指動作，如出現疼痛加重，無力，患肢自動下落者為陽性。一般來講，每秒鐘握拳鬆拳一次，在45秒鐘內不能完成該動作或症狀加重，則為陽性。
 
（六） 鎖骨上叩擊試驗 (Moslege test)
 
       令患者頭偏向健側，叩擊患側頸部，出現手指發麻或觸電樣感為陽性。
 
（七） 肋鎖擠壓試驗 (Eden test)
 
       被檢查者坐位、挺胸，肩外展15°。檢查者下蹲，一手握住檢查側的手，另一手捫其橈動脈搏動。沿被檢查上肢的縱軸，逐漸加力牽引，並記錄橈動脈搏動的變化。在正常人群中，檢查者用力牽引後，橈動脈搏動完全消失22％，顯著減弱37％。該項檢查的最大缺點是結果隨檢查者的用力大小而改變，但臨床醫師仍認為該試驗的臨床意義是陽性至少可以說明被檢查者上肢帶的韌帶較鬆弛，提重物時肋鎖間隙容易變小。
要注意的是：上述的各種試驗方法在臨床上並不具有特異性，有很多假陽性或假陰性，其中，ROOS徵的臨床符合率較高。另外，要注意的是一定要雙側對比，否則沒有意義。
 
三、胸廓出口綜合徵的臨床表現和推拿治療
 
（一） 前斜角肌綜合徵
 
       多發生於中年人，女性多於男性，右側多於左側，病人一般呈現下垂肩與肩胛帶的肌肉不發達，其症狀則因受壓的組織而有所不同。
 
1. 鎖骨下動脈受壓：
 
       其疼痛為缺血性跳痛，起病可以是驟然的，伴有酸痛與不適。開始於頸部放射到手與手指，以麻木及麻刺感明顯，疼痛的部位沒有明確的界限。頸椎的活動可使疼痛加重，頸部伸直時使斜角肌間隙變小因而加重疼痛，頸部屈曲能使斜角肌間隙加大，疼痛可得以緩解；牽引患肢使肩胛下降則可使症狀加重。
 
2. 臂叢神經受壓：
 
       這種情況發生於長期的病變，臂叢的下幹受壓，為銳性疼痛並向前臂內側以及4、5手指放射。
 
3. 鎖骨下動脈與臂叢神經同時受壓：
 
       與頸肋的症狀相同，病人常用手支撐頭部，使之向患側傾斜，借此緩解前斜角肌的張力。在鎖骨上窩可捫及前斜角肌緊張、壓痛。壓迫肌肉引出重壓痛與放射痛，頸部伸直加重疼痛。有時手部出現過敏與寒涼、運動障礙及反射消失。局部注射麻醉藥可以解除前斜角肌的痙攣，使症狀緩解。
 
（二） 肋鎖綜合徵
 
1. 肋鎖綜合徵病因病理：
 
       其病因病理包括以下四個方面：(1) 第一肋骨畸形，正常的第一肋骨向前向下，但在變異的情況下，第一肋骨呈水準位或者較高，這種位置就將壓迫上面的神經血管束；(2) 頸胸段的脊柱側彎或先天性的半椎體可以使胸廓上口扭轉，第一肋骨向上；(3) 鎖骨與第一肋骨骨折，癒合後出現大量骨痂或錯位癒合，使肋鎖間隙減小，甚至鎖骨粉碎性骨折，折片錯位刺傷神經或血管；(4) 以及鎖骨下肌肥大壓迫神經血管。
 
2. 肋鎖綜合徵的臨床表現：
 
       (1) 神經受壓：頸肩部疼痛與不適感，同側上肢有放射性麻木、麻刺感，特別表現在前臂和手的內側；(2) 血管受壓：手有間歇性疼痛腫脹、發涼，皮膚乾燥紫紺，橈動脈搏動減低。本病很少發生運動方面的障礙。
 
（三） 喙突胸小肌綜合徵
 
1. 病因：
 
       在正常情況下，上肢過度外展，雖然血管神經束受壓，但並不表現症狀。而當喙突骨折畸形癒合，或胸小肌增厚時就會出現症狀。這是因為神經血管束被拉緊的同時，又受胸小肌的壓迫所致。
 
2. 症狀：
 
       本病好發於肌肉發達、矮胖或頸粗的青年人，多於工作時發病，手與手指脹滿感，前臂與手指有麻木及麻刺感。
 
3. 體徵：
 
       最明顯的體徵是在喙突下胸小肌壓痛，在此處加壓後可使前臂、手、手指麻木、麻刺等症狀出現，並可重複引出，患肢過度外展可阻斷橈動脈的搏動。
 
（四） 頸肋
 
1. 病因：
 
       頸肋的存在將使臂叢和鎖骨下動脈被頂起，縮小胸廓出口，增加血管神經的牽張而發生臨床症狀。若同時有肩胛帶下垂、高位胸骨、第1肋骨高位等，則症狀更為明顯。
 
2. 頸肋的臨床表現：
 
       (1) 症狀：
 
       A. 好發於30歲以後的女性，右側多於左側；
       B. 頸部不適、強硬、頸肩痛，同時放射到肘關節、前臂尺側、手的4指及5指，疼痛伴有麻木，白天疼痛厲害，休息時則有緩解。抬高上肢時疼痛消失或減輕；向下牽拉上肢則疼痛加劇；
       C. 抬肘工作容易疲勞，手無力、不自覺的丟落持物；
       D. 手與指出現反復腫脹、寒冷、蒼白、發紺或麻木刺痛，為血管受累表現，極嚴重者可發生手指間的壞疽，有時出現交       感神經症狀與血管症狀不易區別。
 
       (2) 體徵：
 
       A. 頸部基底壓痛，頸椎活動受限；
       B. 在頸肋部加壓能引出局部壓痛及放射痛；
       C. 在鎖骨上區偶可觸及飽滿的搏動並能觸及一個有壓痛的腫物。在鎖骨下動脈處可聽到雜音。患者手發涼、橈動脈搏動弱甚至消失。皮膚光亮、指甲碎裂或指間發生潰瘍。嚴重者出現運動症狀，患手無力、肌萎縮和手內在肌的顫動；
       D. 尺神經受壓時第4、5指感覺過敏並有骨間肌、小魚際肌與拇內收肌萎縮。正中神經受影響表現為大魚際肌萎縮，有時二、三頭肌與橈骨膜反射等減低；
       E. Adson和Roos徵可能陽性。
 
（五） 治療
       推拿治療胸廓出口綜合徵，對前斜角肌綜合徵和喙突胸小肌綜合徵的病因治療較直接，臨床效果較好；而頸肋和肋鎖綜合徵的推拿治療則主要是針對誘發因素。
 
1. 前斜角肌綜合徵
 
       推拿治療前斜角肌綜合徵的重點在於鬆解前斜角肌和中斜角肌，因為前斜角肌的起點是在頸3-6橫突的前結節，所以準確定位很重要。在起點處施以較柔和的一指禪或點揉法，然後沿肌肉走行施用指推法直至肌肉止點處。由於前斜角肌的止點是在第一肋骨的內側緣，不易觸摸到，可以從鎖骨的上緣向內點按，或者從鎖骨下緣向後上方點按；作前斜角肌的的伸展和抻展法以鬆解肌肉。如果上位頸椎（頸4以上）有偏歪，可以用旋轉扳法以調整。沿所涉及到的神經走行施行按揉、彈撥等手法，以緩解麻痹和疼痛等症狀。
要注意的是手法不宜重，以免加重肌肉的緊張和痙攣，避免過重的刺激加重肌肉組織的充血、水腫等。另外要注意的是，橫突前結節靠近交感神經節，特別是頸6、7橫突前結節靠近星狀神經節，如果患者的交感神經興奮性較高，容易受到激惹。
 
2. 喙突胸小肌綜合徵
 
       推拿治療喙突胸小肌綜合徵的治療重點在於鬆解胸小肌，主要是在胸小肌的起止點上施以較柔和的一指禪、點、按、揉等手法以鬆解肌肉，配合作胸小肌的伸展、牽拉以放鬆肌肉；可以用較重的彈撥法在肌腱處彈撥。要注意的是因為胸小肌在胸大肌的下方，在鬆解其止點處時應提前告知患者，特別是治療女性患者時最好有第三者在場，以避免不必要的糾紛。同樣在神經走行的路線上行按揉、彈撥、推拿等手法以緩解麻痹和疼痛等症狀。
 
3. 頸肋
 
       推拿治療頸肋的重點不在頸肋本身，而是在誘發症狀的周圍組織，如因胸鎖乳突肌緊張而將胸骨和第一肋骨拉高；或前、中斜角肌緊張而拉高第一肋骨；或肩胛帶肌肉較薄弱而肩胛帶下垂等等。在準確判定的基礎上，在相應的部位或肌肉處行鬆解手法；若下位頸椎有偏歪的話，亦可行頸椎旋轉扳法以調整解剖位置的異常。同樣在神經走行的路線上行按揉、彈撥、推拿等手法以緩解麻痹和疼痛等症狀。
 
4. 肋鎖綜合徵
 
       推拿治療肋鎖綜合徵的重點在於鬆解鎖骨與第一肋之間的組織，特別是鎖骨下肌和肋鎖韌帶，另外亦應治療胸大肌和前三角肌。最後同樣在神經走行的路線上行按揉、彈撥、推拿等手法以緩解麻痹和疼痛等症狀。