肩部傷筋的推拿治療

  除了肩部骨折,凡肩部肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關節囊的病變,包括肩關節脫位等都可稱之為肩部傷筋。筆者臨床觀察所見,肩部傷筋發病率高,被誤診率亦相當高,很多推拿師、中醫師和一些全科醫師或家庭醫師對肩部傷筋認識不足。鑒於此,有必要利用較大篇幅介紹肩關節的解剖,從而減低誤診率,使治療更加有針對性以提高療效。
一、肩關節解剖概要
  廣義的肩關節由胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁和盂肱四個關節組成。肩帶可使手在空中活動更容易,完成這個作用需肩胛骨在胸壁上和盂肱關節的協同運動。這種協同運動被稱為肩胛-肱骨節奏(Scapulohumeral rhythm)。在正常環境下,各關節運動是同步的,而不是獨立的,即任何單一關節的病理改變對其他關節和整個上肢的功能都可產生有意義的負面結果。
  整個上肢通過小的胸鎖關節與軀幹相連,其運動有限但必承擔較大載荷,所以臨床上此關節骨性關節炎的表現並不少見,可見軟組織腫脹和骨贅形成。肩鎖關節如同胸鎖關節,是小的滑膜關節,其運動範圍有限,常可見骨關節退變。肩鎖關節的變大較胸鎖關節更重要,可使肩的運動和完整性產生負面結果。肩胛胸壁關節為非滑膜關節,其由寬扁呈三角形的肩胛骨覆蓋在胸廓上,其間由一大滑囊相隔。其穩定性僅依賴於肩胛骨與胸廓的附著,肩胛骨平面與身體冠狀面成30~ 45°角。
  盂肱關節是一淺的球窩關節,有很大的自由度。然而,自由度是有代價的,它是一個固有的不穩定關節。關節盂相對肱骨頭很淺,如果沒有保護則肱骨頭很容易向下滑脫,產生肩關節脫位。正常情況下,其由軟組織保護,前有肩胛下肌腱,上有岡上肌和肱二頭肌長頭肌腱,下有岡下肌和小圓肌腱。這些肌腱圍繞肱骨頭形成一個“袖”,這些肌肉共同維繫肱骨頭在盂內的旋轉功能,因此稱旋轉袖。旋轉袖主要是穩定在關節盂內的肱骨頭,因此可在肩部大肌肉 (三角肌和胸大肌)發揮效力時產生一穩定的迴旋運動點。旋轉袖沒有延伸達盂肱關節的下部(腋部),在頭與盂之間只有軟組織相連,其中最強的是下麵的盂肱韌帶。當上臂做超過頭運動或肱骨外展外旋時,肩峰端會限制這種運動,而此時力作用在這個韌帶上。當肱骨幹達到肩峰時產生一個支點,若上臂進一步外展,迫使肱骨頭對抗的盂肱韌帶向下沖出關節盂。如果超過下關節囊韌帶對抗這種運動的耐受力,或由於急性作用的力太大或超過了由遺傳決定的韌帶固有的伸展性,可產生肩關節前下脫位。
  肩關節上面是由肩鎖骨弓和喙鎖韌帶保護,旋轉袖上部即岡上肌腱和肱二頭肌腱長頭 。肱二頭肌是惟一壓迫肱骨頭的旋轉袖之部,當肱骨運動時,這些肌腱滑過上由骨韌帶頂部和下為肱骨頭下為形成的間隙 ,為了減少摩擦在肌腱和上為頂部間隙內形成肩峰下滑囊。鎖骨、肩峰及肩鎖關節下方的骨質增生,可造成肩峰下間隙的絕對狹窄。該間隙可能由於間隙內軟組織腫脹 (滑囊炎或肌腱炎等)而變得相對狹窄。這些軟組織腫脹可因急性損傷或慢性過度使用綜合徵產生。上述任何情況均可使喙鎖弓下方的旋轉袖自由通過該間隙受阻礙,可對其上為頂部,其下為肱骨頭之間的軟組織痛性擠壓產生。稱為撞擊綜合徵(Impingement syndrome)。疼痛可導致旋轉袖組織受累而產生慢性功能障礙,還使盂肱關節和肩胛胸壁關節運動喪失。近端背部及肩周肌肉為彌補盂肱關節運動喪失而產生過度應力作用於頸椎。由於在肩峰弓下的摩擦或慢性肌腱炎而使肱二頭肌腱產生慢性炎症,易出現斷裂危險。
二、肩關節臨床常用的物理檢查方法
  正常肩關節的活動度:前屈:70°~90°;後伸:40°;外展:80°~90°;內收:20°~40°;內旋:70°~90°;外旋:40°~50°;上舉:160°~180°(是前屈、外展和肩胛骨旋轉的複合動作)。
1. 搭肩試驗(杜加氏試驗)
又稱“肩內收試驗”、“搭肩試驗”、“杜加斯試驗”。肩關節脫位的主要檢查方法之一。
病人屈曲患側肘關節,手掌搭於對側肩部,若該肘關節內側不能貼於胸壁,則為陽性。
病人屈曲患側肘關節,並使其同側緊貼於胸壁上,若患側手掌觸不到對側肩部,亦為陽性。本徵陽性可診斷肩關節脫位。
2. 肩關節外展試驗
此試驗對於肩部疾病能作大致的鑒別:
A. 肩關節功能喪失,並伴有劇痛時,可能為肩關節脫位或骨折。
B. 肩關節炎時從外展到上舉過程皆有疼痛。
C. 開始時不痛,外展角度越大時肩越痛,可能為肩關節粘連。
E. 外展過程中疼痛,上舉時反而不痛,可能為三角肌下滑囊炎。
F. 從外展至上舉60°~120°範圍內有疼痛,超越此範圍時反而不痛,可能為岡上肌肌腱炎。該試驗亦稱疼痛弧試驗。
G. 外展動作小心翼翼,並有疼痛者,可能為鎖骨骨折。
3. 肱二頭肌長頭腱試驗
A. 肩關節內旋試驗:讓患者主動作肩極度內旋活動,即在屈肘位,前臂置於背後,引起肩痛者為陽性,說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。
B. 抗阻力試驗:
a. 患者肘關節用力屈曲;醫生手握患者腕部,對抗用力,使患者肘關節伸直。若患處疼痛加劇,為抗阻力試驗陽性,說明肱二頭肌長頭腱鞘炎。
b. 囑患者屈肘並做前臂旋後動作,檢查者給以阻力,如肱骨結節間溝部位疼痛,則為陽性,表示肢二頭肌長頭腱鞘炎。
4. 梳頭試驗(test of combing)
囑病人用患側上肢作梳頭動作,若上肢肩部出現疼痛、運動障礙或不能運動,即為本試驗陽性。陽性提示肩關節活動受限,可見於肩關節脫位、肱骨外科頸骨折、肩關節周圍炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肩關節韌帶撕裂、肩關節囊粘連、三角肌下滑囊炎、臂叢神經麻痹、腋神經麻痹、乳腺癌根治術後、腦部疾病或外傷以及頸部外傷性高位截癱等。
5. 方肩(square shoulder)
又稱“平坦肩”。肩關節及其肌肉病變的體徵之一。囑病人脫去上衣,兩上肢自然下垂。檢查者從其正面或後面觀察肩的外部形態,見其肩部失去正常圓形膨隆的外觀,而如削平成直角,則為方肩。本徵可見於肩關節脫位及肩肌萎縮。
6. 撞擊誘發試驗
HAWKINS/KENNEDY試驗
患者坐或立位,將肩部置於屈曲90°,並作最大限度的內旋,如出現疼痛,提示崗上肌在大結節止點處抵住喙突與肩峰弓之間(喙肩弓)出現擠壓或撞擊而造成肩部疼痛。
NEER試驗
患者坐位,被動地將患肢充分高舉,並將肱骨內旋,如出現疼痛,提示崗上肌或肱二頭肌長頭腱在喙肩弓處出現擠壓或撞擊。
“疼痛弧”試驗:
即肩外展60°~120°時出現疼痛。因為在肩外展60°~120°時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。
7. 肩外展(岡上肌)肌力檢查
落臂徵:
檢查者將患者肩關節外展至90度以上,囑患者自行保持肩外展90~100度的位置,患肩無力墜落者為陽性。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性,但陽性率不高,多見於岡上肌完全撕裂的病例。
Jobe試驗/倒罐頭試驗(Empty Can test):
即肩關節水準位內收30度,冠狀位外展80~90度,肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下,雙側同時抗阻力上抬。檢查者於腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。
8. 肩外旋(岡下肌、小圓肌)肌力檢查
患者肩處於內收位,屈肘90度,肘部處於體側並夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋,使雙手遠離體側。
外旋衰減試驗:
患者肘關節屈曲90度,肩關節在肩胛骨平面外展20度。檢查者一隻手固定肘關節,另一隻手使肩關節外旋達最大程度,然後放鬆囑患者自行保持最大外旋。外旋度數逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。
墜落徵:
患者取坐位,肩關節在肩胛骨平面外展90度,屈肘90度,檢查者使肩關節達到最大程度的外旋,然後放鬆囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋,手從上方墜落,至肩內旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。
9. 肩內旋(肩胛下肌)肌力檢查
Lift-off試驗:
患者將手背置於下背部,手心向後。然後囑患者將手抬離背部,必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。
拿破侖試驗(Napoleon test):
患者將手至於腹部,手背向前,屈肘90度,注意肘關節不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉,而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態而得名。兩側對比,陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷。
內旋衰減徵:
患者將手置於下背部,屈肘約90度,手心向後。檢查者將患者的手和前臂向後拉離背部至最大肩內旋度數。 然後放鬆囑患者自行保持該位置,患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對於肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。
10. 摸背試驗(Apley Scratch Test):
囑患者用手分別從同側肩上方向後側摸對側肩胛骨上緣,或用手從同側肩下方摸對側肩胛骨下角。該試驗可粗略評估肩關節外旋和內旋的功能。
三、常見肩部傷筋的診斷和推拿治療
(一)肱二頭肌長頭腱肌腱炎
肱二頭肌長頭肌腱炎亦稱肱二頭肌長頭腱鞘炎。
肱二頭肌長頭肌腱在肱骨結節間溝處由於肩外傷或長期反複活動,使該處的肌腱與腱鞘的摩擦增加,造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎症,使腱鞘管壁增厚、鞘腔變窄,從而導致肌腱在腱鞘內的滑動功能發生障礙而形成肱二頭肌長頭肌腱炎(腱鞘炎)。
1. 發病機制
肌腱在肱骨結節間溝內遭受磨損: 肱二頭肌長頭腱經肱骨結節間溝後進入肩關節,溝脊上有橫韌帶將肌腱限制在溝內。在日常生活和工作中,上臂常位於身體前側並處於內旋位,使肱二頭肌長頭腱擠向結節間溝內側壁,容易遭受磨損而發生退變。尤其是結節間溝有先天性變異或因肱骨外科頸骨折,使溝底變淺,表面粗糙不平,甚至有骨刺形成者。
肌腱長期遭受肩峰下撞擊: 肱二頭肌長頭腱的關節內部分位元於肩峰下間隙前部,當肩關節外展活動時,該部與喙肩穹之間可發生磨損、撞擊,久之使肌腱發生退行性改變。
繼發於肩關節炎症 :肱二頭肌長頭腱腱鞘與肩關節腔相通,任何肩關節的慢性炎症,都可引起肌腱腱鞘充血、水腫、細胞浸潤,甚至纖維化、腱鞘增厚、粘連形成,使肌腱滑動功能發生障礙。
2. 症狀和體徵
肩關節前部疼痛,可向上臂前外側放射,夜間加劇,肩部活動後加重,休息後好轉。急性期不能取患側臥位,穿、脫衣服困難。
早期肩活動尚無明顯受限,但外展、後伸及旋轉時疼痛。逐漸加重,肩關節活動受限,患手不能觸及對側肩胛下角。
肱骨結節間溝處壓痛明顯。
肱二頭肌抗阻力試驗(Yergason徵)陽性:抗阻力屈肘及前臂旋後時,在肱二頭肌長頭腱處出現劇烈疼痛。
合並有肩周炎或其他疾患者,疼痛範圍廣,可見肩關節僵硬及肌萎縮。
3. 推拿治療
肱二頭肌長頭腱肌腱炎的推拿治療重點在肱骨結節間溝的位置
患者坐位或仰臥位(亦可側臥位,患側在上),首先要放鬆頸肩部的肌肉,特別是中、前斜角肌;點按天鼎、巨骨、肩髎、肩髃等穴以達到通經絡,行氣血之目的;在結節間溝的肱二頭肌長頭腱處施以較輕柔的彈撥法;配合運動療法(仰臥位改為坐位或患側在上的側臥位),在點按痛點的同時,作患肩的前屈、後伸和內外旋轉的運動,特別是在作“背手”動作時,可在結節間溝處施以較輕柔的點按或彈撥手法;然後作肱二頭肌的伸展和抗阻的交替運動,不用最大抗阻,只需給予25~50%的阻力,以期增加患肩的活動度;最後在患處施以摩、揉或擦法,以透熱為宜。

(二)肱二頭肌短頭肌腱炎
1. 發病機制
人體勞動或鍛煉時,肘關節常處於屈曲狀態,肱二頭肌則處於緊張狀態,當外力將屈曲的上肢過度外展或後伸時,肱二頭肌短頭附著於喙突部位就可能撕裂傷。傷後滲出液又可將肱二頭肌短頭與喙肱肌粘連,使肱二頭肌短頭和喙肱肌產生無菌性炎症,發生疼痛。尤以40歲以後的中年人,在肌腱退行性變的基礎上,更易受傷,發生損傷性炎症。短頭肌腱損傷後,組織腫脹、變硬、攣縮等,使肩關節外展、後伸受限。若複加風寒侵襲,疼痛加重,並影響上肢的上舉外展動作。如不及時治療,日久可誘發凍肩。
2. 臨床表現
患肢上舉、外展、外旋、後伸時,喙突部疼痛明顯,喙突部壓痛並可摸到腫脹或粘連的肱二頭肌短頭。在肘關節屈曲、外展,作肱二頭肌短頭的抗阻力試驗,略將上肢外展、後伸,喙突部疼痛加劇。要注意的是,喙肱肌的起點與肱二頭肌短頭腱緊密接觸,因此,二者的肌腱炎可以相互波及。
3. 推拿治療
肱二頭肌短頭肌腱炎的推拿治療與長頭腱的治療大同小異,施治重點在喙突部位。急性期疼痛較劇時,可點按天鼎和肩內俞(腋前紋盡頭處)。多施用順肌纖維的理筋法和垂直於肌纖維的彈撥法;急性期手法宜輕柔,治療時間宜短;慢性期則可適當用較重的手法,治療時間亦應延長。點按或彈撥的時候可配合運動療法;與肱二頭肌長頭腱的治療相仿,也可以作肱二頭肌的伸展和抗阻交替運動,以增加患肩的活動度。

(三)肩袖損傷
“肩袖”是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉,因為它們象肩部的袖子一樣包裹肩部,所以又叫肩胛旋轉袖,對肩部的功能和穩定起著極其重要的作用。
1. 肩袖肌肉的起止和功能
岡上肌位於斜方肌深面,起自肩胛骨的岡上窩,肌束向外經肩峰和喙肩韌帶的下方,跨越肩關節,止於肱骨大結節的上部。功能主要是外展肩關節。
岡下肌位於岡下窩內,肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋,此肌起自岡下窩,肌束向外經過肩關節的後面,止於肱骨大結節中部。功能主要是外旋肩關節。
小圓肌位於岡下肌的下方,起自肩胛骨外側緣的上2/3的背側面,止於肱骨大結節的下部。功能亦是外旋肩關節。
肩胛下肌扁且廣闊,鄰近前鋸肌,起自肩胛下窩,肌束向外上,經肩關節的前方,止於肱骨小結節。功能主要是內收內旋肩關節。
2. 崗上肌肌腱炎和鈣化性崗上肌肌腱炎
概述
由於外傷、勞損或受寒,致局部產生無菌性炎症,以疼痛、功能障礙為主要臨床表現的疾患。好發於中年以上,體力勞動者、家庭主婦、運動員等。
解剖生理
岡上肌是肩外展運動的重要組成部分,其功能是固定肱骨頭與肩盂,使肩關節上舉,活動頻繁;又是肩部肌肉收縮力量的交匯點—— 易損傷;
通過了肩峰下狹小隧道——容易磨損退變;
岡上肌肌纖維細長且跨度大,運動中易受損。
臨床表現和體徵
病史:有急慢性損傷史和勞損史,起病緩慢;
疼痛:肩外側疼痛,並擴散至三角肌附著點,可向上下方向放散;外展60-120°時存在疼痛弧。
活動受限:肩關節受限在疼痛弧形內尤為顯著。
壓痛:壓痛點多位於岡上肌肌腹及肌腱、三角肌止點等處。
肩外展試驗(+)、Jobe試驗/倒罐頭試驗(+)、抗阻試驗(+)。
影像學檢查:X 線檢查一般無異常,少數可見鈣化影。
推拿治療
病人取坐位。術者拇指揉、壓傷側的天宗、秉風、肩髃、肩髎、肩貞、缺盆、巨骨穴,多指捏拿肩井穴,拇指點按曲池與肩部痛點各半分鐘左右,以達疏通經絡,消除疼痛之目的;然後術者立於傷側,一手托握上肢,將肩關節前屈30°、外展45°左右,使該肌放鬆,用另手掌或魚際部較輕柔地按揉肩部1~2分鐘;繼之,用掌根或大魚際部揉岡上肌附著點2分鐘;再用拇指於肱固大結節處揉、撥岡上肌腱附著點1分鐘,以達到舒筋通絡之目的;然後作崗上肌的被動伸展,一手握住患肩以固定,一手握患肢腕部,在前屈30°並輕度內收的姿勢下,作崗上肌的拔伸法,約持續10秒;也可讓患側手搭在健側肩上,術者手托患肘向健側拔伸牽拉抻展,同樣持續約10秒;在拔伸的基礎上可作扳法;最後,在患處施以摩、揉或擦法等。要注意的是老年病人,因其多為鈣化性崗上肌肌腱炎,肌腱脆弱,所以要慎用或不用較大幅度的抻展和扳法,手法宜輕柔,以免發生肌腱斷裂。

3. 肩胛下肌損傷
概述:肩胛下肌損傷臨床中常見,因肩周炎而受累者亦多,但因該肌位置深在隱蔽,患者有症狀,又不能准確地指出病變部位,有人描述椎間“胸殼”下痛、肩胛骨裏頭痛,醫生查體又不易找到痛點,於是該病多牽延不愈而成慢性痼疾。
病因病理:肩胛下肌多因上肢突然內收、內旋而突然損傷,或因長期持續上肢內收、內旋動作來回多次收縮、舒張肩胛下肌使起止點處腱纖維輕微撕裂,小血管破壞。因無突出症狀,初期多不為人注意,上肢的不斷運動而牽拉傷處,使之不能很好的修複,出血、滲出日久機化粘連、結疤而致功能障礙。
臨床表現和體徵
症狀:肩關節前方疼痛、肩胛骨內酸痛不適較重。肩關節內收、內旋疼痛,患肢背手動作活動範圍縮小。患者多習慣於活動肩胛骨。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙癢的感覺。
體徵:
肩胛下肌止點肱骨小結節處疼痛且有壓痛。
肩關節內收、內旋抗阻試驗陽性。Lift-off徵和拿破崙徵多呈陽性。
肩胛骨肋骨面酸痛不適,肩胛骨後緣痛點不明確。
患肢背手時疼痛,被動使患肢做後伸運動可使疼痛加劇。
患者站立、彎腰位、患肢盡力後背、肩胛骨後翹時,術者用手指沿肩胛骨脊柱緣向前外側摳壓,肩胛骨的肋骨面壓痛明顯。
推拿治療:由於肩胛下肌的解剖部位特殊,其肌腹位於肩胛下窩,常規的治療手法難以觸及肌腹,所以,治療時需要較特殊的體位元。
患者俯臥位,胸前墊軟枕,患側上肢垂於床邊或內收內旋置於腰部作摸脊動作,術者一手置於患側肩關節前部向後向內推使患者肩胛骨翹起,另一手示中無名指插入翹起的肩胛骨前面點按揉撥肩胛下肌的起點,而後術者的治療手握住患腕,在患者能耐受的範圍內向背部上方拉動,作患肩被動的極度內收內旋動作;然後令患者向後推醫者的手,以作肩胛下肌的抗阻,約保持抗阻動作5-10秒鐘,反復3-5次。
II. 患者仰臥位,患肢外展上舉或置於頭後,術者一手固定患者肘部,另一手拇指或示中無名指於患側腋窩內後壁處點揉肩胛下肌肌腹;患者患肢置於體側,術者一手拇指點揉肩胛下肌在肱骨小結節的止點處,另一手握持患腕令患肢屈肘90度,在點揉肌腱止點處的同時作患肢的被動內外旋動作8~10次。
III. 最後在患處作揉搓擦等法以透熱為度。

4. 岡下肌損傷
概述:岡下肌infraspinatus,位於岡下窩內, 岡下肌肌的一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起自岡下窩,肌束向外經肩關節後面,止於肱骨大結節的中部。作用是使肩關節旋外。
病因病理:急性外傷史者極為少見,絕大多數無明顯外傷史的慢性勞損形成,岡下肌損傷大多由於突然過度外展或內旋而損傷,起始部的損傷多於抵止端的損傷。起始部損傷初期,在岡下窩處,多有電擊樣疼痛,累及肩峰的前方;止端損傷,在肱骨大結節處有明顯的疼痛,且在疼痛點下側1cm處常有一明顯的壓痛點,此疼痛點是岡下肌腱下滑液襄炎,不是肌肉損傷的原因,有時二個痛點模糊不清,不易分開。岡下肌起始部損傷,慢性期較劇烈,其原因為:
肩胛上神經止於岡下窩,岡下肌起始部,神經未梢較多,且敏感;
岡下肌在起始部損傷多較重。隨著時間的延長,結疤粘連較重,擠壓神經未梢也較嚴重。
臨床表現:損傷初期,在岡下窩及肱骨大結節處多有明顯脹痛,若在岡下肌起始部損傷,岡下窩處常發作鑽心樣疼痛。上肢活動受限,不小心活動患側上肢,有時會引起岡下肌痙攣性疼痛。慢性岡下窩有疼痛感和麻木感,有時局部皮膚感覺減退。
診斷要點:
多有受風著涼史,部分可詢及肩部外傷史。
II. 肩臂酸痛,以夜間為甚,平臥受壓或受涼時痛加重。
III. 摸背試驗陽性。
IV. 岡下窩處有明顯壓痛,可向患臂尺側放散,可觸及塊狀或條束狀反應物。局部經奴夫卡因注射後,疼痛明顯減輕甚或消失。
V. 肩外旋衰減試驗陽性。
VI. 岡下肌抗阻試驗陽性。
VII. 影像學檢查一般正常。
推拿治療
病人取坐位,首先,術者用一手拇指(或中指)按壓缺盆穴半分鐘,揉、壓天宗、肩貞,撥小海,按揉或用拇指端按壓外關等穴各30秒鐘左右,以達通絡止痛之目的;術者立於傷側,一手固定肩部,另手以拇指端在岡下窩崗下肌的起點處(肩胛岡下緣和肩胛骨脊柱緣)施以較強刺激的點揉法約1~2分鐘;用一手托握傷肢肘部使上臂外展,另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數十次;然後,順該肌纖維方向推理數遍,以達到舒松筋肉之目的。
II. 將患肢被動極度內收內旋以牽拉伸展崗下肌,持續10秒鐘,可重複3~4次。
III. 用大、小魚際或掌根部在肩胛岡下方或岡下窩處施以按揉數分鐘,或以熱感為度。以達到活血除風之目的。

5. 小圓肌損傷
概述
小圓肌(teres minor),位於岡下肌 下方,岡下窩內,肩關節的後面。起始於肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面,經肩關節後部,抵止於肱骨大結節下部。部分肌被三角肌和斜方肌覆蓋,在上臂充分外展和三角肌後部放鬆的情況下,可觸及肌肉的大部分。該肌受腋神經(C5-7)支配,其作用是與岡下肌協同使上臂外旋並內收。
形態位置:位於岡下肌的下方。
起、止點:起自肩胛骨外側緣後面,肌束斜向外上,跨過肩關節後方,止於肱骨大結節的下部。
作用:使肩關節旋外,內收。
病因
I 肩後長期受風寒濕刺激,導致該肌緊張、痙攣,日久肌纖維粘連成條索;
II 上肢運動不當,強力外旋肩關節或用力投擲等動作過猛,或外力直接撞擊,均可令小園肌出血、滲出、水腫。因其損傷後局部症狀模糊,不能及時得以正確治療,牽延日久機化結疤而成痼疾。
臨床表現
I 外傷史或勞損史;
II 肩後部及患肢酸脹不適,患肢無力;
III 患肢搭於對側肩上,肩胛骨外緣可觸及小圓肌緊張度增高並有壓痛或有條索,壓之酸脹明顯,並向上肢放射,肱骨大結節後下部壓之酸痛。
診斷要點
I 病史常由投擲、拋物或受風著涼引起該肌肉損傷,多伴有肱二頭肌短頭腱的損傷。
II 症狀肩背部疼痛或酸痛,嚴重者傷側不能臥位,偶有手指麻涼感。
III 檢查可在肩胛骨外緣(相當於肩貞穴處)觸及該肌纖維隆起、變硬,壓痛明顯,滑動按壓時可向前臂尺側擴散。
IV 上臂外旋抗阻力試驗陽性,外旋衰減試驗可呈陽性。
推拿治療
小圓肌損傷的治療步驟和手法與崗下肌損傷的治療相似,只是在彈撥肌腱和點揉其在肩胛骨的起點時要注意找准位置。
(四)肩峰下撞擊徵
1. 概述
肩峰下撞擊徵以前常被稱為肩痛弧綜合徵,自NeerⅡ於1972年提出後,此概念逐漸得到臨床醫師承認和應用。本病是中老年人常見病之一。是肩關節在外展活動時,肩峰下滑囊、肩袖及肱二頭肌長頭腱等組織結構在喙肩弓和肱骨大結節之間被反複摩擦、撞擊和夾擠等機械性損傷,導致慢性肩部損傷的疼痛性綜合徵,在臨床上表現出特有的一種主動肩關節外展於60度~120度範圍內產生疼痛症狀,而被動活動時疼痛明顯減輕甚至無疼痛感。在老年患者中,以肩袖損傷和肱二頭肌長頭腱變性、損傷在肩峰下撞擊徵占首位。肩峰下撞擊徵與肩袖損傷雖是兩種疾患,但其臨床症狀與體徵十分相似,而且肩部反複撞擊易發生肩袖破裂,肩袖破裂使肩外展上舉時肱骨頭向上移位,肩峰下間隙變窄,大結節撞擊喙肩弓引起肩峰、肩鎖關節或大結節退行性變化。造成兩種疾患相互影響,相互侵襲。
2. 解剖學基礎
肩部的外上方,有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓。而肱骨頭的外側,自前向後有肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等四個肌腱共同組成的帽狀結構,即“肩袖”。在喙肩弓和肩袖之間的間隙有滑囊充填其中,被喙肩韌帶分為兩個滑囊間隙,即肩峰前緣、喙肩韌帶與肱骨頭之間的肩峰下間隙;和喙突與小結節之間的喙突下間隙。肩峰下間隙中有自內向外走行的岡上肌腱,又被稱作“岡上肌出口”,正常情況下,肩袖、滑囊等結構和喙肩弓之間,在運動中不發生接觸。當病理狀態下,肱骨頭與組成喙肩弓的肩峰前緣、喙肩韌帶等結構發生撞擊時,導致其中的滑囊、岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱損傷出現的症狀,即肩峰下撞擊症。
3. 臨床症狀和體徵
① 肩關節疼痛:表現為肩前方慢性鈍痛,夜間疼痛較重,影響睡眠。上肢上舉困難,肩關節不能充分外展而導致手難以舉過頭。疼痛嚴重的可以從肩部向頸部或臂部放射,患者常難以指出具體明確的疼痛部位。
② 體檢:肩關節前方可有壓痛,也可沒有壓痛,主動或被動的肩外展活動度明顯受限,可能伴有一定程度的肩內旋受限。肩外展、外旋、內旋肌力基本正常。
③ 症狀誘發試驗:Neer徵、Hawkins徵陽性,而肩峰下阻滯後疼痛消失。
④ 影像學檢查:肩關節正位X線檢查:大多數病人X線檢查正常,少數嚴重患者X線檢查表現為肱骨大結節硬化,囊性變或形成骨贅,肩峰前緣硬化,肩峰下表面骨刺形成,岡上肌腱在大結節附著點部分鈣化,肩鎖關節創傷性關節炎,肱骨頭上移,使肩峰下間隙變窄。
⑤ 肩關節造影:肩關節造影不作為本病常規檢查方法,主要用於鑒別肩袖是部分撕裂、還是完全撕裂。造影時若發現肩肱關節和肩峰下滑囊互相交通,是肩袖完全撕裂的診斷依據。
推拿治療
因肩峰下撞擊徵的發生,可能與結構(肩峰、喙突、肱骨大結節等)的先後天異常有關,所以,推拿治療主要針對崗上肌、肱二頭肌長頭腱或肩峰下滑囊等的病變。具體施治方法可以參考上述肱二頭肌長頭腱損傷和崗上肌肌腱炎的推拿治療。另外,可以結合症狀(疼痛)誘發試驗來治療。以右側患肩為例,具體操作如下:
患者仰臥,患肩前屈90°,屈肘90°,醫者面向患者,左手拇指點按在喙肩韌帶處,右手握持患腕,上身前傾,以胸腹部頂住患者肘部以固定;在患者能忍受的範圍內,醫者右手帶動患肢作內旋動作(類似於Hawkins試驗),同時左手拇指在喙肩韌帶或肱二頭肌長頭腱的肱骨頭部彈撥、點按揉,並適當將肱骨頭向外方推頂,以期擴大關節間隙。
患者坐位,醫者站在其右後側,右手持患腕,左手食中無名指點按在喙肩韌帶和肱二頭肌長頭腱的肱骨頭處,拇指在肩峰後下緣處以固定肩關節,行肩關節右前向後的搖法,幅度由小到大,約8~10次;同上勢,醫者右手帶動患肩前屈90°,內旋患肩(拇指朝下)並高舉(類似於Neer試驗),同時左手食中無名指在患者能忍受的範圍內行點撥揉等手法,可重複3~5次。
上述兩法對提高痛閾和增加肩關節活動度有一定效果。

(五)四邊孔綜合徵
1. 概述
四邊孔綜合徵(quadrilateral space syndrome)即旋肱後動脈和腋神經在四邊孔處受壓後所引起的一系列臨床症候群其主要表現是腋神經支配的肩臂外側的感覺障礙和三角肌功能受限。可繼發於肩部外傷或繼發於上肢過度運動後。
2. 四邊孔的構成
上界:小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外緣和肩關節囊
下界:大圓肌
內側界:肱三頭肌長頭
外側界:肱骨外科頸
內容:旋肱後動、靜脈、腋神經。
3. 病因
由於當肩關節外展外旋時,組成四邊孔的肌肉均受牽拉從三個方向對四邊產生擠壓而致本症發生。
4. 發病機制
四邊孔是小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長頭和肱骨外科頸內側緣組成的解剖間隙。大小圓肌之間有一層筋膜組織,腋神經從後側束發出後即斜向後行,貼四邊孔上緣穿過該孔後沿三角肌深層繼續向外向前行走,支配肩臂外側皮膚感覺的皮支穿出肌肉進入皮下。大圓肌起於肩胛骨下角的背面及岡下筋膜,止於肱骨小結節脊,使肱骨內收內旋。小圓肌起於肩胛骨腋緣背面,止於肱骨大結節下部使肱骨內收和外旋肱三頭肌長頭起於肩胛骨盂下粗隆,與其他兩頭合並後止於尺骨鷹嘴。當肩關節外展外旋時,這3塊肌肉均受到牽拉從上方、下方及內側對四邊孔產生壓迫。
臨床症狀和體徵
① 症狀:主要發生在優勢肢體,也可以發生於雙側肢體,開始是上肢的間歇性疼痛和麻木,播散到上臂、前臂和手。在肩關節前屈、外展、外旋時症狀加重。一些病例有夜間疼痛史,大多數病例的症狀在不知不覺中加重。外傷是常見原因。
② 體徵:神經學檢查常常無異常發現。三角肌多有萎縮,其他肌肉均正常;肩外展可能受限,或外展力量下降;肩外側和臂外側感覺遲鈍或消失。從後方按壓四邊孔有一明顯的局限性壓痛區,壓痛區可能偏向該孔的外側。將患肢置外展外旋位1min,可誘發出現症狀。
③ 電生理檢查:可發現三角肌有失神經支配電位,腋神經傳導速度減慢。
推拿治療
因四邊孔是由大、小圓肌、三角肌長頭腱和肱骨外科頸圍成的,在排除骨質病變後,可以將施治重點放在松解大小圓肌和三角肌長頭腱上。而松解的主要方法是點、按、揉和彈撥以及推法,並適當作上述諸肌的伸展以充分松解。在四邊孔的體表投影位置處施以較強刺激的按揉法,同時可作患肢的被動外展外旋、內收內旋等動作。在診斷正確的基礎上,及時有效的推拿治療,效果較為理想。亦可輔以針刺、刮痧等法以助提高療效。

(六)肩周炎
1. 概述
狹義的肩周炎是指發生在肩肱關節及其周圍軟組織的慢性無菌性炎症,因為臨床表現以肩部疼痛僵硬、活動受限為特徵,故又稱凍結肩。廣義的肩周炎是指發生於肩關節複合體的多關節、多部位的病證。
2. 肩周炎的誘發因素有;   
(1)制動 :肩關節的活動減少,尤其是上肢長期靠在身旁,垂於體側,被認為是肩周炎最主要的誘發因素。
(2)肩關節內在病變 :肩關節本身變性性疾病,尤其是局部軟組織退行性改變,可由於疼痛限制肩關節運動造成肩周炎。最常見導致肩周炎的軟組織退行性疾病是肌腱炎和腱鞘炎,其次是撞擊綜合徵和肩峰下損害。
(3)鄰近部位的疾病 :常見的鄰近部位病變為頸椎疾患。
(4)神經系統疾病: 有較多的臨床觀察結果表明,患偏癱,神經麻痹等神經系統疾病的病人肩周炎發生率較高。
(5)內分泌系統疾病: 糖尿病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退等內分泌系統疾病也與肩周炎關係密切,尤其是糖尿病病人,他們合併肩周炎的發生率可達10%-20%。因此內分泌功能紊亂也可能是肩周炎的誘發因素之一。
(6)免疫功能方面的改變 :肩周炎的發生免疫機制雖然不太清楚,但似乎可能與岡上肌肌腱等肌腱組織退行性改變誘發的自身免疫反應有關。
(7)姿勢失調 :相當多的肩周炎病人發生於手工作業,伏案久坐等具有不良姿勢的職業,而且過度胸椎後突(駝背)的病人明顯地容易患肩周炎。
(8)心理因素: 抑鬱、冷漠和感情壓抑等心理因素也與肩周炎的發生有一定關係。
3. 肩周炎的病理分期
肩周炎的病理過程可分為三期:
①急性期或稱凍結前期:關節囊本身粘連,其下部皺襞因互相粘連而消失,使肩外展受限,肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動困難,肩痛漸重;
②凍結期或粘連期:關節囊及其周圍結構,如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛,喙肱韌帶攣縮,滑膜充血、腫脹,失去彈性,關節幾乎凍結,不能活動,疼痛持續;
③緩解期或稱恢複期:約經半年至1~1.5年時間,炎症逐漸好轉,疼痛緩解,肩關節活動亦漸恢複,但往往活動範圍不如病前。
4. 臨床症狀
① 有肩部外傷、勞損、或感受風寒史。
② 肩部疼痛:初期常感肩部疼痛,疼痛可急性發作,多呈慢性常因勞累和天氣變化後誘發。初期疼痛呈陣發性,後期逐漸發展為持續性,並逐步加重,晝輕夜重,甚至不能安寐;肩部受牽拉或碰撞後,可引起劇烈疼痛,疼痛可向頸部或肘部擴散。
③ 功能障礙:肩關節各向功能均可受限,早期多因疼痛,後期多因廣泛粘連,外展、內旋、後伸功能受限明顯,出現“扛肩”現象。嚴重者肘關節功能亦受限,屈肘不能摸及對側肩部,難以完成梳頭、洗臉等動作,後期,肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮,肩關節活動嚴重受限,疼痛減輕。肌肉萎縮以三角肌明顯。
5. 檢查
檢查可見肩部主動和被動活動明顯受限,可用摸口及摸背兩個常用動作判定。
摸口試驗: 正常手在肩外展上舉時,中指尖可觸至對側口角。根據受限可分為:輕度,僅觸及對側耳翼;中度,僅觸到頂枕部;重度,達不到頂枕部。
摸背試驗或摸肩胛試驗:為肩後伸、內收、內旋動作,正常中指尖可經背後觸及對側肩胛下角。輕度受限者可屈90゜,中指能過背中線;中度受限者達不到背中線;重者僅能過同側腋後線。
壓痛點:可發現在肩前方的喙突外側、肱骨結節間溝、肩峰下及肩峰後。可見岡上、下肌及三角肌萎縮。
實驗室檢查
X線檢查:早期陰性,日久可顯示骨質疏鬆,偶有肩袖鈣化;大結節處鈣鹽沉著,關節間隙變窄/增寬。
6. 推拿治療
因肩周炎的病理主要是關節周圍軟組織的廣泛粘連,所以在治療時應本著動靜結合的原則,以動為主。可分別採用拔伸、搖、抻展和扳法等以期松解粘連,增加關節活動度,從而恢復關節功能;而在病變早期,疼痛較劇烈,甚或局部腫脹時,則應以靜為主,在相應的痛點處,以及肌腱、韌帶附著點,或關節周圍的腧穴等處採用較輕柔的點、按、揉等手法以舒經通絡止痛,並在患肢病理活動度範圍內,輔以運動關節類的手法以助提高療效。
急性期:
I 部位:傷側肩關節周圍,肩胛部及上臂,以喙突、肱骨大小結節和結節間溝、肩峰外側緣等處為主。
II 取穴:肩偶、肩貞、肩井、肩三俞(肩中俞、肩外俞、肩內俞)、天宗、秉風、缺盆、極泉、巨骨、曲池。
III 手法和操作:可施用一指禪、點、按、揉、撥、推、拿等手法於相應的部位和穴位。手法的刺激量要因人而異,有慢性病、疼痛劇烈、老年人等要用輕柔和緩的手法,並應隨時觀察患者的表情,以免因疼痛突然加重而誘發慢性病急性發作,或因疼痛而虛脫;在患肢的病理活動度範圍內(患者能忍受的範圍內)作患肢的運動療法,包括拔伸法、搖法和抻展法等,尤應作外展、內外旋轉的被動運動;在作抻展法的同時可以配合患肢的相應肌肉作抗阻運動,以肩袖肌肉和三角肌為主;最後,可在局部作搓揉等手法,也可在肩胛骨周圍行擦法,以透熱為度。
② 凍結期:治療部位、取穴和所用手法基本同急性期,只是手法的力度、運動關節類手法的施用等要大於急性期,並以運動類手法為主。可適當在喙突、喙肩韌帶、結節間溝、肩峰下緣以及喙肱韌帶、盂肱韌帶、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌等附著點處多施用點、按、揉等手法,並配合患肢肩關節的主動和被動活動,以期減輕疼痛、松解粘連、增加活動度。
因肩周炎的患者多伴有頸椎病,若發現其頸椎的偏歪、旋轉、壓痛節段等與肩周炎有一定關聯,在施治的時候可酌情採用頸椎的扳法,以調整解剖結構的異常。
要注意的是,肩周炎的治療非一日之功,切莫急功近利,避免醫源性損傷。特別是一定要鼓勵患者進行功能鍛煉,以加速痊癒。